Макулярный разрыв сетчатки

Макулярный разрыв сетчатки глаза представляет собой нарушение целостности сетчатой оболочки в пределах ее центральной зоны — макулы. Макула является наиболее функциональной областью сетчатки, ее площадь составляет 5,5 мм. В макулярной зоне выделяют центральную часть фовеа (ямка) — эта область самая чувствительная часть сетчатки, отвечающая за центральное зрение, диаметр не превышает 1,5 мм. Макулярная зона с анатомически и функционально интактной фовеа дает возможность человеку видеть предметы и их детали, что и определяется понятием – «острота зрения».

Что такое макулярный разрыв сетчатки глаза?

Макулярное отверстие (или макулярный разрыв) сетчатки, как следует из названия, представляет собой отверстие в центральной области сетчатой оболочки глаза. Причина образования разрыва макулярной зоны сетчатки в основном связана с изменениями стекловидного тела. Стекловидное тело представляет собой гелеобразную структуру, которая занимает пространство между хрусталиком глаза и поверхностью сетчатки. С возрастом эта структура претерпевает ряд изменений, в частности становится более плотной и теряет значительную часть влаги, что приводит к ее сокращению и движению по направлению к передней части глаза, в сторону хрусталика.

При плотном прилегании стекловидного тела к поверхности макулярной зоны сетчатки, образуется спайка между ними. Этот процесс приводит к тому, что стекловидное тело начинает тянуть сетчатку в центральной ее зоне. Это явление носит название – «витреомакулярный тракционный синдром». Стоит знать, что в большинстве случаев, стекловидное тело отделяется без каких-либо побочных эффектов, однако, в некоторых случаях, когда стекловидное тело прочно спаяно с центральной зоной сетчатой оболочки. В макулярной зоне может образоваться небольшое отверстие – макулярный разрыв сетчатки глаза.

Макулярный разрыв сетчатки глаза. Классификации по Gass:

Стадия I а — желтое пятно в фовеолярной зоне сетчатки,  изменение профиля фовеа, фиксация стекловидного тела на всем протяжении макулярной зоны.  Возможно образование интраретинальных кист.

Стадия I b — желтое кольцо в фовеолярной зоне сетчатки, сглаживание фовеолярной зоны сетчатки, фиксация стекловидного тела через макулярную зону.  Расслоение внутренних слоев сетчатки (ламеллярный макулярный разрыв).

Стадия II — сквозной дефект сетчатки на протяжении всех ее слоев, размер менее 400 микрон в диаметре. Форма может быть круглой или в виде полумесяца, а так же овальной при эксцентричном расположении. Может визуализироваться над фовеа непрозрачная мембрана (крышечка).

Стадия III — округлый дефект сетчатки на протяжении всей ее толщи, более 400 микрон. Стекловидное тело фиксировано частично в макулярной зоне, образуя витреомакулярные тракции. Может визуализироваться над фовеа непрозрачная мембрана (крышечка).

Стадия IV округлый дефект сетчатки на протяжении всей ее толщи, более 400 микрон. Стекловидное тело полностью отошло от поверхности сетчатки.

Разрыв макулы. Группы риска

Разрыв макулы, как правило, происходят в среднем и пожилом возрасте. Этому заболеванию больше подвержены женщины, а так же люди с высокой степенью близорукости. Предрасполагающими факторами, так же являются: тупые травмы глазного яблока в анамнезе, проникающие ранения глаза, а так же воспалительные процессы.

Макулярное отверстие. Симптомы

На ранних стадиях заболевания пациент может не замечать или не придавать значения изменениям своего центрального зрения. Изменения зрения, например, могут проявляться только при чтении или вождении автомобиля.

Так как симптоматика обычно прогрессирует постепенно, пациент часто обращается за медицинской помощью уже на поздних стадиях заболевания. Изменения могут быть обнаружены случайно при  закрытии одного глаза и взгляде, например на текст только поврежденным глазом. В редких случаях, пациент точно знает дату наступления у него изменений зрения, однако при детальном расспросе часто жалобы на зрение присутствуют более длительный период времени.

Симптомы макулярного отверстия включают:

• Снижение способности видеть мелкие детали на любом расстоянии
• Искажение объектов, предметов, прямых линий, лиц и т.д.
• Изображение подобно взгляду через туман или кривое зеркало
• Темное или серое пятно в центре поля зрения.

При наличии хотя бы одного из этих симптомов необходимо в кратчайшие сроки обратиться за консультацией к офтальмологу. Вам будет выполнен комплекс офтальмологических обследований, направленных на выявление причин ваших жалоб. В ряде случаев макулярный разрыв сетчатки диагностируется случайно, при плановом офтальмологическом осмотре.

Степень выраженности жалоб и снижения зрения зависит от стадии и размера разрыва макулы. При эксцентричных небольших разрывах зрение может оставаться практически нормальным, в пределах 8/10. При ламеллярном макулярном разрыве острота зрения, так же бывает достаточно высокой.

Разрыв макулы. Диагностика

Диагноз ставится на основании биомикроскопии глазного дна с широким зрачком. На начальных стадиях, а так же для точного определения размера разрыва макулы в большинстве случаев выполняется томография сетчатки. Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет визуализировать макулярную зону сетчатки почти в виде микроскопического изображения.

Макулярный разрыв сетчатки. Операция. Лечение

Лечение макулярного отверстия исключительно хирургическое. Операция макулярного разрыва выполняется при помощи технологии, которая носит название витрэктомия. Суть операции заключается в удалении стекловидного тела, которое тянет макулярную зону сетчатки. А так же в удалении внутренней пограничной мембраны сетчатки глаза. После чего выполняется сведение краев разрыва сетчатки.

Рис. А-В. Витрэктомия с пилингом внутренней пограничной мембраны при макулярном отверстии

После того, как края макулярного отверстия сведены, задняя часть глаза (витреальная полость) заполняется специальной газо-воздушной смесью, которая на срок от 10-до 14 дней остается в полости глаза и медленно рассасывается, замещаясь на собственную внутриглазную жидкость.  Газовый пузырь мягко надавливает на края макулярного отверстия, что способствует их срастанию.

Крайне важным фактором после операции является вынужденно положение пациента в пространстве. Положение головы пациента должно быть ориентировано лицевой стороной книзу пока пузырь газо-воздушной смеси не рассосется больше чем наполовину. Особенно важно соблюдать такое положение в течение первой недели после операции.

За последнее время в нашей клинике существенно изменилась тактика операции макулярного разрыва. Как правило, витреальная полость заполняется стерильным воздухом до 50% объема витреальной полости, который в течении 5-7 дней полностью замещается собственной внутриглазной жидкостью. Вынужденное положение головы с ориентацией лицом вниз после операции пациент соблюдает только до следующего утра.

Наилучшие результаты хирургического лечения разрыва достигаются при выполнении вмешательства в первые 6-12 месяцев после формирования разрыва. В ряде случаев наличие заболевания более года уже считается неоперабельным.

Макулярное отверстие. Насколько успешно лечение?

Примерно в 85-95% случаев хирургическое лечение макулярного отверстия сетчатки проходит успешно. После закрытия разрыва макулярной зоны происходит улучшение остроты зрения на 2 и более строчки на таблице проверки остроты зрения. У некоторых пациентов даже при полном закрытие разрыва сетчатки улучшения остроты зрения не происходит, а в небольшом проценте случаев происходит даже снижение остроты зрения. В послеоперационном периоде при несоблюдении врачебных рекомендаций возможны редкие осложнения, такие как отслойка сетчатки, инфекционные осложнения или кровоизлияния.

У большого процента пациентов в раннем или позднем послеоперационном периоде происходит развитие катаракты. Если катаракта выражена, замена хрусталика может быть выполнена  через несколько месяцев или лет после операции по поводу макулярного отверстия.

В большинстве случаев при отсутствии лечения зрение стабилизируется на уровне 1/10. Риск развития макулярного разрыва на парном глазу составляет около 10-15%.